Quelle est l'anatomie du nerf médian et du canal carpien?

Le nerf médian assure la sensibilité des pulpes du pouce, de l’index, du majeur et parfois de l’annulaire (hemipulpe radiale). Il assure également l’innervation motrice de certains muscles du pouce et des doigts.

Le canal carpien est un tunnel osteo-ligamentaire étroit situé entre le poignet et les doigts. Il est limité en arrière par les os du carpe et en avant par le ligament annulaire antérieur. Le nerf médian passe dans ce canal accompagné des tendons des muscles fléchisseurs des doigts et du pouce. Ce canal est peu extensible puisque la partie postérieure est constituée d’un plan osseux et que le ligament annulaire antérieur est une structure fibreuse peu extensible.

Lorsque le volume du canal carpien diminue, le nerf médian se trouve comprimé, cela est responsable de symptomatologie douloureuse à l’origine du : « syndrome du canal carpien ».

Le plus souvent le syndrome du canal carpien est idiopathique c’est à dire qu’il n’y a pas de facteur favorisant. 

Le syndrome du canal carpien est plus fréquent chez la femme autour de la ménopause, lors de la grossesse, chez les travailleurs de force effectuant des gestes répétitifs (travail à la chaîne,  manutentionnaire, informatique). 

Certaines pathologies peuvent également favoriser la survenue d’un syndrome du canal carpien comme la polyarthrite rhumatoïde, les fractures des os du carpe, l’hypothyroïdie, le diabète.

COMMENT SE MANIFESTE LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN?

Au début il s’agit essentiellement de signes subjectifs (c’est à dire des sensations éprouvées par le malade) comme les fourmillements, les brûlures, l’engourdissement. Cela peut être responsable de réveils durant le sommeil obligeant le patient à secouer la main pour faire disparaître les symptômes. L’atteinte des deux mains est fréquente.

Lorsque le syndrome du canal carpien est très évolué il peut entraîner une faiblesse de la main avec une perte de la force et une amyotrophie (fonte musculaire). Cela se traduit par un manque de force, des difficultés à attraper les objets, lâchage d’objets et s’accompagne également d’une perte importante de la sensibilité pulpaire des trois premiers doigts (pouce,  index, majeur).

L’examen clinique pratiqué par le médecin permet d’évaluer l’importance des troubles moteurs et sensitifs. Il existe souvent une douleur à la percution du canal carpien ou à la flexion prolongée du poignet. Il peut également y avoir des pathologies associées comme un doigt à ressaut.

QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES DOIT-ON PRATIQUER?

L’électromyogramme (EMG) est habituellement pratisué. Il permet de mesurer les vitesses de conductions ainsi que la latence du nerf médian. Il permet de poser le diagnostic du syndrome du canal carpien mais aussi d’évaluer la gravité de l’atteinte. L’electromyogramme est pratiqué pratiqué par un neurologue ou un médecin spécialisé en exploration fonctionnelle.

En fonction des antécédents et du patient d’autres examens peuvent être pratiqués: radiographies, échographie…

QUEL EST LE TRAITEMENT?

Le traitement médical repose essentiellement sur des  infiltrations au niveau du canal carpien (par des corticoïdes). L’infiltration par des corticoïdes est pratiquée en 

consultation par injection environ 1 cm au dessus du canal carpien. L’objectif est d’infiltrer le canal carpien par des corticoïdes qui vont diminuer l’inflammation autour des tendons 

et augmenter l’espace autour du nerf médian. 2 à 3 infiltrations peuvent être pratiquées. L’amélioration est souvent transitoire. Une attelle de repos nocturne peuvent ég

alement être utilisée en association à un traitement antalgique.

En cas d’échec du traitement médical correctement conduit ou d’atteinte initialement sévère, un traitement chirurgical peut être pratiqué et consiste à ouvrir le ligament annulaire antérieur du carpe pour donner plus de place au nerf médian. Cette chirurgie peut être pratiquée à ciel ouvert (par une cicatrice d’environ 2 cm au niveau de la paume de la main) ou par vidéo chirurgie (chirurgie assitée par caméra avec 1 ou 2 mini cicatrices).

Le plus souvent, l’intervention est pratiquée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie loco-régionale (il n’y a pas d’hospitalisation).

Une fois que le ligament annulaire antérieur est ouvert, le nerf médian va « régénérer » et les symptômes mettront 3 à 6 mois pour disparaître entièrement. Les douleurs les plus importantes, en particulier nocturnes, disparaissent habituellement le premier mois. Les douleurs superficielles, au niveau de la paume de la main, peuvent exister le premier mois. Lorsque l’intervention est pratiquée par vidéo chirurgie, l’arrêt de travail est en général de 15 jours alors qu’il est souvent d’un mois après une chirurgie à ciel ouvert.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS?

Il s’agit d’une intervention fréquente de chirurgie de la main. Les complications sont rares mais elles existent. Les principales sont l’hématome, lésion partielle nerveuse,  algodystrophie …..La récidive est également rare.

QUELLES SONT LES SUITES POST-OPERATOIRES?

Un pansement confortable est mis en place durant 1 semaine.

Les soins de cicatrice sont peu importants et les sutures sont résorbables. La mobilisation des doigts doit être débutée immédiatement pour éviter l’œdème.

Les douleurs nocturnes disparaissent rapidement mais l’ensemble de la symptomatologie peut mettre 3 à 6 mois pour disparaître.

Après l’intervention, des antalgiques simples (paracétamol, topalgic) sont suffisants pour traiter la douleur.

L’arrêt de travail est le plus souvent de 15 jours à 1 mois.

La qualité de récupération de la sensibilité et de la force dépens de l’importance de l’atteinte et de l’ancienneté de la maladie. Dans les formes récentes, sans atteinte motrice, la récupération de la sensibilité et de la force est souvent très bonne.