Robert KIENBÖCK, en 1910, a établi l’existence de la nécrose avasculaire du semi-lunaire. Il a décrit son histoire naturelle typique avec le collapsus du carpe et l’évolution dégénérative secondaire. Il pense que les lésions ligamentaires et les lésions vasculaires qu’elles entraînent sont la cause de l’altération structurale du semi-lunaire. La maladie de Kienböck, nécrose avasculaire idiopathique, est la lésion ischémique du semi-lunaire la plus communément rencontrée. Le facteur prédisposant le plus évident est la précarité de son apport vasculaire. La négativité de l’index radio ulnaire inférieure est considérée par la plupart des auteurs comme le principal facteur prédisposant à la maladie de Kienböck. Néanmoins, la transmission dépend des variations de longueur de l’ulna, de l’épaisseur du ligament triangulaire, des angles d’inclinaison dorsale et radiale de l’extrémité inférieure du radius et la géométrie de la fossette du semi-lunaire. Il semble, en fait, que la pathogénie de la maladie de Kienböck est multi factorielles avec une participation génétique, anatomique, mécanique et également métabolique.

 

La nécrose avasculaire du semi-lunaire peut être également post traumatique qu’il s’agisse des suites d’une fracture isolée du semi-lunaire, d’une luxation péri-lunaire, d’un œdème du tissu spongieux à la suite d’une fracture d’un kyste synovial intra osseux ou d’une ostéochondrite disséquante. La clinique est simple puisqu’il s’agit de douleurs du poignet, le plus souvent chronique, sans notion de traumatisme apparent. L’utilisation de radiographies standard et de tomodensitométrie, est utile (fig 1). Mais c’est grâce à l’IRM, pondérée en T1 et en T2 que l’on pourra confirmer le diagnostic (fig 2). L’arthroscopie du poignet peut également être un apport important afin d’analyser et de vérifier l’intégrité du cartilage et du système ligamentaire entre le scaphoïde et le semi-lunaire en vue d’une réparation chirurgicale (fig 3a, 3b, 3c). Le traitement dépendra des stades d’évolution de la maladie. On suivra l’exemple de la classification de Büchler qui tient compte de la morphologie du semi-lunaire et des différentes lésions vues aux différents examens paracliniques (1):

 

- stade I : vascularisation à l’IRM perturbée, structure et forme normales à la tomodensitométrie, architecture carpienne intacte sur les clichés radiographiques standards, pas d’arthrose à l’arthroscopie

 

- stade II : vascularisation à l’IRM perturbée, structure et forme perturbées au niveau de la tomodensitométrie, architecture carpienne normale sur les radiographies standards pas d’arthrose à l’arthroscopie.

 

- stade III précoce : vascularisation à l’IRM perturbée, structure et forme perturbées au niveau de la tomodensitométrie, collapsus carpien en constitution, pas d’arthrose à l’arthroscopie.

 

- stade III tardif : vascularisation à l’IRM perturbée, structure et forme au niveau de la tomodensitométrie perturbées, collapsus carpien fixé, apparition d’arthrose lors de l’arthroscopie, pas d’arthrose radiologique.

 

- stade IV : vascularisation IRM perturbée, structure et forme perturbée à la tomodensitométrie, collapsus carpien fixé, arthrose visible sur des clichés standards.

 

L’évolution naturelle de la maladie de Kienböck est le passage progressif du stade I au stade IV en plusieurs années. Chacun des stades n’est pas forcément douloureux, et peut constituer la première approche de la nécrose du semi-lunaire.

 

La littérature très importante sur ce sujet montre qu’il est très difficile d’évaluer l’efficacité des différentes méthodes de traitement de la maladie de la Kienböck. Les concepts thérapeutiques peuvent associer plusieurs éléments thérapeutiques, les nombres de cas sont souvent peu nombreux car il s’agit d’une maladie rare, les classifications ne sont pas souvent les mêmes et ne sont pas toujours adaptés, les surcharges professionnelles ou de la vie courante ne sont pas toujours bien analysées et enfin les méthodes d’évaluation des résultats sont le plus souvent différentes. Trois types de traitements se dégagent actuellement : l’ajustement des longueurs, la revascularisation du semi-lunaire et la dénervation du poignet.

 

Les indications tiendront compte de l’âge et de l’importance des sollicitations fonctionnelles du poignet qu’elles soient faibles ou élevées.

 

Au stade I, une simple mise en décharge par immobilisation dans les périodes de poussées douloureuses semble suffisante.

Dans les stades II, les ajustements des longueurs isolés ou associés à une revascularisation sont le plus souvent proposés.

Dans les stades III précoces, l’ajustement des longueurs associé à une revascularisation par greffon vascularisé est devenue l’indication la plus logique.

Dans les stades III tardifs, en fonction du résultat de l’arthroscopie, on pourra proposer soit une tentative de reconstruction par ajustement des longueurs et revascularisation, soit une simple mise en décharge isolée, soit une résection de la première rangée du carpe chez les sujets âgés.

Dans les stades IV ou l’arthrose est globale, on choisira soit une dénervation du poignet, soit une arthrodèse complète du poignet.

La correction des longueurs est la plus ancienne et la mieux documentée des techniques chirurgicales dans la maladie de Kienböck. Le raccourcissement du radius ou l’allongement de l’ulna sont des procédés intéressants au plan biomécanique puisqu’en augmentant les contraintes transmises par le cubitus, il décharge le semi-lunaire (2,3,4)

 

            1 – Ostéotomie d’accourcissement du radius

 

L’excellence des résultats cliniques publiés et leur maintien sur plusieurs décennies en font la méthode thérapeutique de choix.

 

Le patient est en décubitus dorsal la main posée à plat sur la table paume regardant vers le haut. La voie d’abord est une voie d’abord classique de HENRY antérieure située en dehors du flexor carpi radialis. La dissection permettra de récliner en dedans le flexor carpi radialis et en dehors le pédicule radial. Après avoir récliné les tendons fléchisseurs au premier rang desquels le tendon du flexor pollicis longus, on abordera la face antérieure du radius qui est à ce niveau là recouverte et protégée par le pronator quadratus. On désinsérera le pronator quadratus sur le versant externe du radius. Le muscle sera récliné en dedans en faisant bien attention de ne pas l’abîmer afin de pouvoir le reconstruire en fin d’intervention. L’ostéotomie d’accourcissement aura été calculée au préalable sur les radiographies standard en position neutre. Il faut éviter d’effectuer une translation radiale de l’épiphyse inférieure du radius car celle-ci supprime l’effet d’allongement. Le niveau de l’ostéotomie est situé à la jonction de l’épiphyse et de la diaphyse au départ de la courbure antérieure distale du radius. L’ostéotomie se fait à la scie oscillante et le raccourcissement sera monté par une plaque pré formée. Des plaques dernières générations avec des petites vis distales bloquées augmentent de façon très importante la stabilité du montage.

Une variante d’ouverture externe isolée dans les cas où la variance ulnaire est neutre, a été proposée par NAKAMURA en 1991 (5). Il s’agit de faire une ostéotomie d’ouverture de l’épiphyse radiale afin de diminuer les contraintes sur le semi-lunaire. On réalisera une ostéotomie triangulaire à base externe, dont la taille de la base n’excède pas 3 mm (fig 4a, 4b, 4c). Cette ostéotomie sera également montée par plaque. En fin d’intervention, le carré pronateur sera reposée sur la plaque et fixée à points séparés au niveau de son insertion radiale externe. Il conservera ainsi sa fonction première et protégera les tendons fléchisseurs de tous frottements sur la plaque. Après hémostase soigneuse, la fermeture se fait plan par plan sur un drainage aspiratif, une simple attelle sera posée jusqu’à la consolidation (environ un mois et demi).

 

            2 – Allongement du cubitus

 

Décrite par PERSONN en 1945 (6) et popularisée par ARMISTEAD en 1982 (7), cette technique est moins en vogue actuellement. La voie d’abord est une voie d’abord dorsale interne. L’abord est simplifié par la présence superficielle de l’os cubitus. On réalisera à la scie oscillante une ostéotomie qui sera soit en chevron, soit oblique. L’allongement sera calculé en pré opératoire sur les radiographies standard. Le montage sera fait par vis seule ou plaque (fig 5). Une greffe osseuse est le plus souvent nécessaire avec des greffons qui seront prélevés soit sur la face antérieure du radius soit au niveau de la crête iliaque. La peau sera fermée seule sur un drainage aspiratif. Une immobilisation sera nécessaire. Les délais de consolidation sont plus longs que pour l’ostéotomie d’accourcissement du radius. Cela a l’avantage d’allonger la mise en décharge du poignet, ce qui supprime les phénomènes douloureux, mais le désavantage de retarder le retour aux activités antérieures de ces patients.

 

L’utilisation d’une greffe osseuse vascularisée semble la méthode de choix pour la reconstruction du semi-lunaire dans cette pathologie de nécrose avasculaire.

La forme de l’épiphyse distal du radius ouverte vers l’avant avec une pente fermée en arrière et l’existence d’un semi-lunaire dont la surface proximale et dorsale est entièrement recouverte de cartilages, favorisent le traitement par une voie d’abord antérieure. On peut dans le même temps opératoire prélever un greffon vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe sur la face antérieure du radius et réaliser une ostéotomie d’accourcissement du radius.

L’utilisation d’une greffe osseuse vascularisée a toujours été une méthode de choix pour la reconstruction des os du carpe dans certains cas de pertes de substance osseuse en particulier pour les pseudarthroses du scaphoïde.

Du fait des difficultés techniques rencontrées, l’utilisation de greffon osseux vascularisé était classiquement réservée aux échecs des techniques classiques.

C’est JUDET en 1965 qui le premier a suggéré avec ROY CAMILLE [8] l’utilisation d’une greffe osseuse prélevée sur la face palmaire du radius et vascularisée par des fibres du carré pronateur. Cette technique a ensuite été utilisée par BRAUN [9] et plus récemment par KAWAI [10].

 

 

1/ BASE ANATOMIQUE

Nous avons repris les travaux de KUHLMAN [11] pour décrire un greffon prélevé sur la face antérieure du radius, vascularisé par l’artère transverse antérieure du carpe et dont le pédicule assez long permet d’atteindre le semi-lunaire sans tension [ 12] (fig 6) .

Le principe de cette greffe osseuse est basé sur la présence d’un réseau anastomotique artériel sur la face palmaire de la partie distale des deux os de l’avant-bras.

Nous avons réalisé 30 dissections cadavériques qui ont montré l’existence constante d’une artère transverse antérieure du carpe, confirmant ainsi les travaux de KUHLMAN. Elle naît de l’artère radiale au niveau de la styloïde radiale puis chemine sur la face palmaire du radius. Cette artère suit le bord distal du carré pronateur puis va s’anastomoser au niveau de la face palmaire de l’articulation radio-ulnaire inférieure avec la branche distale de l’artère interosseuse antérieure et une branche de l’artère ulnaire, formant un « T » vasculaire à ce niveau . Les dissections anatomiques nous ont montré que l’artère transverse antérieure du carpe, après sa naissance de l’artère radiale, restait légèrement surélevée par rapport au radius sur le premier tiers externe puis venait s’accoler au radius avec des branches qui pénétraient au niveau de l’épiphyse radiale assurant ainsi une bonne vascularisation osseuse.

 

2/ TECHNIQUE

a – Préparation, installation

Les patients sont opérés en décubitus dorsal sous garrot pneumatique, la main en supination, le bras posé sur une table à bras. L’anesthésie est loco-régionale et les patients peuvent être opérés en chirurgie ambulatoire. Une seule voie d’abord est utilisée pour la greffe du semi-lunaire, l’ostéotomie du radius et le prélèvement de la greffe.

Une arthroscopie du poignet pourra être réalisé en cas de doute sur l’intégrité du cartilage.  Il est toujours intéressant de rencontrer un cartilage intact avec une continuité entre le scaphoïde et le semi-lunaire par l’intégrité du ligament scapho-lunaire alors que les images radiologiques étaient peu engageantes.

b – Voie d’abord

La voie d’abord est une voie d’abord classique de scaphoïde, c’est-à-dire la partie distale de la voie de HENRY qui peut être prolongée par un décroché interne permettant d’agrandir l’incision en ouvrant le canal carpien (fig 7). Dans un premier temps, on repère l’artère radiale et le flexor carpi radialis (fig 8a, fig 8b). Après avoir libéré les aponévroses superficielles, le poignet est fléchi ce qui permet de relâcher la tension tendineuse.

On récline prudemment l’artère radiale en externe et le flexor carpi radialis avec le

flexor pollicis longus en dedans. On peut alors aborder de façon satisfaisante toute la face antérieure du radius et du carpe.

c – Repérage et dissection du pédicule

Comme FOUCHER l’avait montré pour le prélèvement du lambeau en « cerf-volant »

[13], la dissection fine des artères de petite taille peut être dangereuse. Il préférait prélever un pédicule large autour de l’axe artériel. Cela est possible quand l’artère a un trajet plus ou moins constant. L’artère transverse antérieure du carpe est située pratiquement toujours au même endroit, entre le périoste palmaire du radius et la partie distale de l’aponévrose superficielle du carré pronateur. La dissection du greffon commence en ouvrant le dernier centimètre distal de l’aponévrose superficielle du carré pronateur jusqu’à libérer les fibres musculaires proprement dites et atteindre la partie osseuse du radius (fig 9). Cette dissection se fait sur toute la largeur du radius jusqu’au niveau du bord interne. La deuxième partie de la dissection du pédicule va sectionner l’aponévrose superficielle et le périoste au bistouri de part et d’autre du pédicule sur une largeur d’environ 1 cm (fig 10). A l’aide d’un bistouri et d’un ciseau à frapper on libère en sous-périosté la moitié externe du pédicule jusqu’à l’artère radiale (fig 11a, fig 11b).

d – Prélèvement du greffon

A l’aide de ciseaux à frapper de taille 10 mm environ, on va découper le greffon. Les axes des ciseaux sont obliques sur la partie distale et proximale du greffon de manière à se rejoindre en profondeur pour prélever un greffon de taille pyramidale (fig 12a, fig 12b).

Pour la section de la partie externe on utilise des petits ciseaux de taille 0,5 cm de manière à passer de part et d’autre du pédicule sans risquer de le léser. A l’aide de deux ciseaux, le greffon est ensuite désenclavé de la face antérieure du radius (fig 13).

e – Dissection du greffon pédiculé

Le greffon et son pédicule sont ensuite disséqués jusqu’à l’origine de l’artère transverse antérieure du carpe. Il ne faut pas hésiter à sectionner les attaches les plus externes de l’aponévrose du carré pronateur afin de libérer le plus possible le pédicule qui aura une course de 4 à 5 cm en fin d’intervention

f – Ostéotomie du radius

Une ostéotomie d’accourcissement ou d’ouverture externe du radius est réalisée systématiquement comme précédemment décrite (fig 14).

g – Mise en place du greffon vascularisé

Puis après avoir abordé le carpe par l’ouverture en « T » de la capsule articulaire, on aborde le semi-lunaire qui sera évidé et cureté de manière à enlever tout l’os nécrotique (fig 15a, fig 15b). Le greffon sera ensuite mis en place dans le semi-lunaire entre le cartilage proximal et la face distale.

Il sera fixé par une broche radio-lunaire ou scapho-lunaire (fig 16a, fig 16b).

h – Fin d’intervention et soins postopératoires

La capsule est suturée sans comprimer le pédicule en réparant en particulier le ligament radio-scapho-capito-lunaire. La fermeture se fait sur un drain de Redon aspiratif (fig 17). Une attelle antérieure laissant libre le coude et avec 40° d’extension du poignet est mise en place jusqu’à la consolidation. Cette position de fonction confortable pour le patient est permise par la longueur du pédicule. Si une broche a été mise en place pour fixer le greffon, elle sera retirée à la troisième semaine. La plaque antérieure du radius ne sera enlever qu’en cas de gêne et pas avant le première année.

 

3/ RESULTATS

Entre 1994 et 2000 nous avons traité 22 patients porteurs de la maladie de

Kienböck (14). Il y avait 8 femmes pour 14 hommes. L’âge moyen était de 31,4 ans (entre 18 et

63). Tous les malades avaient bénéficié d’une IRM pré opératoire. Selon la classification de Büchler (1) nous avons traité 8 stades II, 10 stades IIIA et 4 stades IIIB.

Les patients présentaient tous des douleurs invalidantes. Une arthroscopie préalable du poignet permettait de vérifier dans 5 cas l’existence d’un cartilage sain du semi-lunaire.

Notre recul moyen était de 74 mois (entre 60 et 124 mois). Les douleurs avaient totalement disparu dans 18 cas et étaient modérées dans 2 cas. Elles sont restées invalidantes dans nos 2 échecs. La mobilité et la force musculaire avaient augmenté de façon significative dans tous les cas. Tous les patients ont bénéficié d’une IRM post-opératoire en moyenne à 8 mois après la chirurgie (fig 18) Le délai de retour aux activités antérieures était en moyenne de 3,5 mois. En fonction des données cliniques et paracliniques on a retrouvé 17 guérisons, 3 stabilisations des lésions et 2 aggravations ayant nécessité un geste palliatif secondaire (Fig 19a, fig 19b, fig 19c, fig 19d, fig 19e).

 

La maladie de Kienbock reste une pathologie mystérieuse en dehors des cas post-traumatique.

Le bilan clinque est simple, puisqu’il s’agit le plus souvent d’un poignet douloureux chronique. La paraclinique est essentielle associant les radiographies standard, la tomodensitométrie et surtout l’IRM. Cela va permettre de classer les patients en différents stades qui permettront différents traitements.

La mise en décharge simple reste un traitement efficace pour les stades I et éventuellement dans les stades très avancés afin d’éviter ou de retarder des gestes palliatifs plus sévères.

Pour les stades II et les stades III,  l’ajustement des longueurs entre le radius et l’ulna semble la technique la plus éprouvée et celle donnant les résultats les plus constants. Néanmoins, y associer le curetage de l’os nécrotique et le remplacer par un os vivant vascularisé semble logique et nous a donné des résultats très encourageant. Le prélèvement d’un greffon vascularisé sur la face antérieure du radius, permet dans le même temps opératoires, et par une simple voie d’abord antérieure de réaliser l’accourcissement du radius et la revascularisation du semi-lunaire.

Dans les stades IV les techniques palliatives, telles la dénervation du poignet, la résection de la première rangée des os du carpe ou l’arthrodèse du poignet, peuvent être discuté en cas d’échecs de la simple mise en décharge.

 

1 – U. BUCHLER

Nécrose avasculaire du semi-lunaire,

in enseignement de la chirurgie de la main 1993, expansion scientifique française PARIS

 

2 – MASEAR V.R., ZOOK E.G., PICHORA D.R., KRICSHNAMURTHY M.

Strain-gauge evaluation of lunate unloading procedures

J. Hand Surg.,1992,17A:437-43

 

3 – TRUMBLE T., GLISSON R., SEABER A., URBANIAK J.

Biomechanical comparason of the methods for treating Kienböck’s disease

J. Hand Surg.,1986,11A:88-93

 

4 – VERNER F.W., PALMER A.K., FORTINO M.D., SHORT W.H.

Force transmission through the distal ulna : effect of the ulnar variance, lunate fossa angulation, and radial and palmar tilt of the distal radius

J. Hand Surg.,1992,17A:423-38

 

5 – NAKAMURA R., TSUGE S., WATANABE K., TSUNODA K.

Radial wedge osteotomy for disease

J. Bone Joint Surg.,1991,73A:1391-96

 

6 – PERSONN M.

Pathogenese und behandlung der Kienböck schen lunatummalazie

Acta Chir. Scand.,1945,suppl:1-159

 

7 – ARMISTEAD R., LISCHEND R., DOBYNS J., BECKENBAUGH R.

Ulnar lengthening in the treatment of Kienböck’s desease

J. Bone Joint Surg.,1982,64A:170-8

 

8 – ROY-CAMILLE R.
Fractures et pseudarthroses du scaphoide carpien.
Utilisation d’un greffon pédiculé. Actualité en chirurgie orthopédique, 1965, 4 : 197-214.

 

9 – BRAUN R.M.
Viable pedicule bone grafting in the wrist. In Urbaniak JR (ed)

Microsurgery for major limb reconstruction. St Louis Mosby, 1987, 220-229.

 

10 – KAWAI H, YAMAMOTO K.
Pronator quadratus pedicled bone graft for old scaphoid fractures.

Journal of Bone and Joint Surgery, 1988, 70B : 829-831.

 

11 – KUHLMAN JN, MIMOUN M, BOABIGHI A, BAUX S.
Vascularized bone graft pedicled on the volar carpal artery for nonunion of the scaphoid. Journal of Hand

Surgery, 1987, 12B: 203-210.

 

12 – HAERLE M., SCHALLER HE, MATHOULIN C

Vascular anatomy of the palmar surfaces of the distal radius and ulna : its relevance to pedicled bone grafts at the distal palmar forearm. Journal of

Hand Surgery, 2003, 28B: 2: 131-36

.

13 – FOUCHER G, BRAUN JB, MEREM, SIBILLY A.
Le lambeau “cerf-volant”.

Annales de chirugie de la main, 1978, 32: 593-596.

 

14 – MATHOULIN C, GALBIATTI A,  HAERLE M.

Revascularisation of the lunaite in Kienbock’s disease by a vascularized bone graft harvested from the volar aspect of the radius.

In IFFSH International Proccedings, Antal Renner, Monduzzi, Bologna 2004 : 383-8