1/ Equipement

Cette technique peut paraître contraignante car elle nécessite une instrumentation adaptée onéreuse. Tout d’abord, il faudra un système de traction de manière à pouvoir distendre le poignet. Plusieurs systèmes existent mais le principe est toujours le même. Le malade est allongé en décubitus dorsal, le bras est fixé à la table à bras, l’avant bras et le poignet sont en traction formant un angle de 90° avec le bras, la traction est entre 5 et 7 kilos selon les patients (fig. 1). Il faudra, donc, en plus de ce système de traction ajouter une pièce intermédiaire qui pourra être soit des doigtiers japonais soit une main japonaise, qui permet d’attacher la main de façon stérile. Un équipement plus spécialisé et plus complexe est nécessaire avec un moniteur vidéo, une source lumineuse par fibres optiques, une caméra qui, du fait des progrès récents, ont tendance à devenir tridimensionnelles et un système d’irrigation avec une entrée et une sortie aspiration de l’eau saline utilisée.

 

L’optique est également très particulière, il s’agit d’un scope de 2,4 mm de diamètre et dont l’extrémité présente une lentille oblique de 30°. Elle est raccordée à la source lumineuse. Elle rentre dans des canules adaptées de 3 mm environ qui sont elles-mêmes raccordées au système d’irrigation. Enfin, de nombreux instruments de petite taille existent qu’il s’agisse de pince coupante ou non, de palpateurs, et de système d’aspiration-abrasage. Tout ce matériel cher, nécessite les plus grands soins lors des périodes d’utilisation et surtout de nettoyage.

 

 

2/ Voies d’abord - Portes d’entrées

Plusieurs voies d’abord ou portes d’entrée ont été décrites, répondant à l’anatomie du poignet dans le but d’éviter les lésions d’éléments nobles et de pouvoir mettre en place l’arthroscope et les instruments miniaturisés (fig 2a-2b).

 

a- Pour l’articulation radio carpienne, il existe 4 portes d’entrée principales qui ont pris les noms correspondants aux espaces situés entre les différents compartiments des tendons extenseurs.

De radial à ulnaire, nous retrouverons, donc, la voie d’abord 1-2 qui est située entre le compartiment le 1 et le compartiment 2, c’est à dire entre le long abducteur et les tendons des radiaux. Cette voie d’abord permet la pénétration d’instruments ou d’optiques qui analyse parfaitement bien toute la partie antérieure de l’articulation et qui peuvent en particulier aider aux traitements des kystes synoviaux antérieurs.

La voie d’abord 3-4 est située entre le compartiment 3 et le compartiment 4 c’est à dire entre le long extenseur du pouce et les extenseurs communs des doigts. C’est la voie d’abord d’entrée de base de l’articulation radio carpienne, celle qui est toujours réalisée en premier. Elle est située à environ 1 cm de la partie distale du tubercule de Lister. Cette voie d’abord permet une exploration quasi complète de toute l’articulation radio carpienne sauf bien sûr de la partie antérieure.

La voie d’abord 4-5 est moins utilisée, elle est située entre les compartiments 4 et le compartiment 5 c’est à dire entre l’extenseur commun des doigts et l’extenseur propre du V ème doigt.

La voie d’abord 6R est la deuxième grande voie d’abord de l’articulation radio carpienne. Elle est située du côté radial du 6 ème compartiment c’est à dire en dehors de l’extenseur carpi ulnaris.

Une voie d’abord 6U, c’est à dire ulnaire par rapport au tendon extenseur carpi ulnaris avait été décrite pour l’irrigation et la sortie de l’eau. En réalité, elle est très peu utilisée car d’une part la multiplicité des voies d’abord dans une arthroscopie du poignet normale, suffit à elle-même à l’irrigation et d’autre part, elle reste dangereuse par les possibles lésions de la branche dorsale du nerf ulnaire.

 

b- Au niveau de l’articulation médio carpienne, il existe trois grandes voies d’abord, une voie d’abord radiale médio carpienne qui est située 1 cm au-dessus de la voie d’abord 3-4 radio carpienne. Cette voie d’abord permet l’exploration de pratiquement toute l’articulation.

Une voie d’abord ulnaire médio carpienne est décrite. Cette voie d’abord est située au carrefour entre l’os crochu, le semi-lunaire et le triquetrum. Elle est facile à trouver car il existe une dépression entre les os facilement palpable à ce niveau là.

Une voie d’abord appelée 1-2 médio carpienne ou plus logiquement STT (scapho-trapézo-trapézoïdien) est utilisée de plus en plus pour des techniques chirurgicales au niveau de l’articulation scpaho-trapézo-trapézoïdienne.

 

c- L’articulation radio ulnaire distale bénéficie de trois voies d’abord classiques. La porte d’entrée appelée radio ulnaire distale 1 qui est située 0,5 cm en dessous de la voie d’abord 6R, de manière à passer sous le ligament triangulaire. Une deuxième voie d’abord radio ulnaire distale 2 est située 1 cm en dessous de la voie d’abord 4-5 est permet l’analyse de la partie la plus proximale de l’articulation radio ulnaire distale. Enfin une voie d’abord fovéal directe permet la suture de certaines lésions du ligament triangulaire.

 

Certaines règles sont à respecter pour éviter les complications. Il faut d’abord injecter une solution saline à l’intérieur de l’articulation radio carpienne et médio carpienne de manière à les distendre pour faciliter l’accès et écarter plus efficacement les éléments nobles. Les incisions sont horizontales dans le sens des lignes de la peau favorisant une meilleure cicatrisation. Le passage de la capsule articulaire se fait d’abord avec une pince courbe à bout mousse, de façon à éviter les lésions d’éléments nobles. La canule avec un trocart à  bout mousse est mise en place puis le trocart retiré et remplacé par l’arthroscope.

Le bilan diagnostic doit être systématique afin de ne rien oublier. Il existe des zones aveugles au niveau de la partie antérieure distale de l’articulation même si des voies d’abord palmaires sont décrites.

 L’analyse commence par l’articulation radio carpienne avant l’articulation médio carpienne.

Entre 1998 et 2011 nous avons réalisés 2000 arthroscopies du poignet. Tous nos patients ont été opérés en chirurgie ambulatoire sous garrot pneumatique.

Sur 2000 arthroscopies, seules 42 arthroscopies ont été « blanches », c'est-à-dire sans apport diagnostic ou thérapeutique, soit 2 % de cette série. Sur ces 42, 34 ont été réalisées dans les 500 premières arthroscopies pour seulement 8 dans les 500 suivantes montrant la plus grande maîtrise dans le choix des indications.

Nous pouvons répartir les indications en 7 grands chapitres :

• 1/ L’assistance aux traitements des fractures (radius distal articulaire et scaphoïde : 7%)
• 2/ Les lésions du ligament triangulaire (17% des cas)
• 3/ Les lésions des ligaments intrinsèques (scapho-lunaire et luno-triquétral : 21%)
• 4/ Les résections osseuses (styloidectomie radiale, résection de l’ulna distal : 13%)
• 5/ Les résections des kystes synoviaux  (21%)
• 6/ Les prothèses partielles du carpe (2,5%)
• 7/ Autres techniques (arthrolyse du poignet, synovectomie… : 14,5%)

 

Actuellement les deux premiers chapitres, l’assistance aux traitements des fractures et le traitement des lésions du ligament triangulaire,  sont considérés comme des indications indiscutables qui ont révolutionné l’approche thérapeutique de ces lésions.

 

1/ Assistance arthroscopique aux traitements des fractures

a – Les fractures articulaires du ¼ inférieur du radius

Les fractures articulaires déplacées du ¼ inférieur du radius nécessitent une réduction anatomique. En effet de nombreux travaux ont montré que lorsqu’il persistait un enfoncement articulaire d’au moins 2 mm, il y avait dans plus de 90 % des cas, une arthrose à 5 ans de recul. De plus, l’association des lésions ligamentaires est assez fréquente. L’utilisation de l’arthroscopie du poignet va faciliter la réduction anatomique de ces fractures articulaires par la vision directe des différents fragments. Elle permet le diagnostic précis et parfois le traitement des lésions intra articulaires associées.

Après la mise en place de l’arthroscope, les fragments impactés sont abaissés distalement à l’aide d’une broche ou d’un palpateur introduit dans le foyer de fracture (fig. 3a,b,c,d). La réduction et la fixation de certains fragments de petite taille centraux, nous apparaissent aujourd’hui impossible sans l’assistance de l’arthroscope (fig. 4a,b,c).

b – Assistance pour le traitement des fractures du scaphoïde carpien

Depuis quelques années de nombreux auteurs proposent le vissage des fractures du scaphoïde, ce qui limite le délai d’immobilisation et semble faciliter la consolidation. Nous utilisons depuis quelques années un vissage percutané par une voie d’abord antérieure de toute petite taille. L’arthroscope permet de contrôler la réduction par une voie d’abord médio carpienne et de vérifier que la tête de vis n’est pas saillante dans l’articulation au niveau du pôle proximal grâce à l’exploration de l’articulation radio carpienne. Il est également possible de réduire des fractures déplacées avec la mise en place d’une petite palette par une voie d’abord 1-2 médio carpienne. Lorsqu’on respecte ces règles, les résultats sont souvent spectaculaires, les patients pouvant se resservir de leur poignet dès le lendemain de l’intervention.

 

2/  Traitement arthroscopique des lésions du ligament triangulaire

Le ligament triangulaire est un important stabilisateur de l’articulation radio ulnaire inférieure. Leur traitement a toujours été très difficile par chirurgie classique. Elle représente dans notre expérience 17 % des arthroscopies. L’immense majorité de ces cas, soit 92 cas, étaient des désinsertions périphériques du ligament de son insertion sur la styloïde ulnaire.

L’existence d’une vascularisation sur la partie périphérique du ligament triangulaire permet la suture de ce ligament. Ce type de lésion se voit surtout chez les sportifs lors de mouvements de supination forcée en flexion du poignet, en particulier chez les escrimeurs, les golfeurs et les joueurs de tennis. Le diagnostic est difficile, le plus souvent clinique, aidé parfois par l’arthroscanner et l’IRM en sachant l’existence de faux négatifs et de faux positifs. L’arthroscopie permet de faire le bilan intra articulaire complet de l’articulation radio carpienne en vérifiant au niveau de la partie interne la zone de désinsertion du ligament triangulaire, et dans le même temps opératoire la suture de ce ligament sous arthroscopie.

A l’aide d’un palpateur, on vérifie la réalité de la perforation en faisant très attention à ne pas la confondre avec le recessus styloïdien normal (fig. 5). Le palpateur passe sans aucune difficulté sous le ligament triangulaire et il est possible de palper la tête ulnaire. Par la voie d’abord radio ulnaire distale 1, une aiguille intra musculaire sera mise en place, de dehors en dedans, à travers la capsule articulaire dans une direction oblique en distal et en dehors (fig. 6). Sous contrôle arthroscopique, on vérifie sa sortie à travers la zone désinsérée du ligament triangulaire. Un fil résorbable est passé à travers l’aiguille de dehors en dedans puis récupéré à l’aide d’une pince et ressorti par la voie d’abord 6R radiale (fig 7,8,9)). Une deuxième aiguille intra musculaire est placée à côté de la première selon le même trajet à environ 0,5 cm de la première au niveau du ligament triangulaire. Un deuxième fil résorbable est passé à travers cette aiguille et ressorti par l’entrée 6R (fig. 10). Un nœud entre les deux fils est réalisé facilement à l’extérieur de l’articulation puis en tirant les deux extrémités des fils au niveau de la voie d’abord distale radio ulnaire 1, la boucle réalisée par les fils de suture est réintégrée dans l’articulation (fig. 11). On vérifie sous contrôle arthroscopique la bonne réinsertion du ligament triangulaire (fig. 12). Une suture au niveau de la voie d’abord radio ulnaire distale 1 est faite ensuite après avoir retiré le poignet de sa position de traction et en le positionnant en légère extension et inclinaison ulnaire (fig. 13). Une attelle antérieure maintien cette position pour une durée de 6 semaines.

 

3/  Traitements des lésions des ligaments intrinsèques

Elles représentent 21 % des cas. Si on les ajoutes aux lésions du ligament triangulaire, près de la moitié des indications de traitement arthroscopique intéressent des lésions ligamentaires intrinsèques.

 Il s’agit le plus souvent de lésions du ligament scapho-lunaire. (fig 14,15,16a-e)

 

4/  Les résections osseuses

Les résections osseuses représentent 13 % de nos cas. Il s’agit surtout de styloïdectomies radiales et de résections distales de l’ulna.

 

a- les styloïdectomies radiales ont été réalisées dans diverses indications (séquelles de lésion scapho-lunaire, séquelles de fracture du radius, séquelles de pseudarthrose du pôle proximal…) L’arthroscope est mis en place par une voie d’abord 3-4. La fraise est rentrée par une voie d’abord 1-2. La styloïdectomie est faite à la demande sous contrôle arthroscopique jusqu’à suppression de lésions de chondropathie. Les suites opératoires ont été toujours étaient extrêmement simples avec une reprise des mobilités immédiates. Il est à noter deux cas de styloïdectomie chez des haltérophiles avec un écrasement du cartilage styloïdien lors de la pratique de leur sport. Dans les deux cas, qui était à chaque fois des cas doubles, l’intervention a permis la reprise des activités sportives immédiatement sans douleur.

 

• La résection distale de l’ulna dans les conflits ulno-lunaires :

Les conflits ulno-lunaires sont le plus souvent secondaires à des séquelles de fractures du radius. L’inversion de l’index radio-ulnaire distal avec une variance ulnaire positive (ulna long) par raccourcissement relatif du radius entraîne à terme un conflit entre la tête de l’ulna et la face articulaire proximale du semi-lunaire. Ce contact très arthrogène entraîne l’altération des surfaces cartilagineuses carpiennes. La résection distale de l’ulna par arthroscopie quand la variance est inférieure à 5 mm est une technique de choix très simple pour le patient.

L’arthroscope est mise en place par une entrée 3-4 radio carpienne permettant l’exploration de l’articulation. Une entrée 6R radio carpienne permet le traitement des lésions rencontrées et du conflit ulno-lunaire.

L’arthroscopie reste le meilleur élément diagnostic de la gravité d’un conflit ulno-lunaire. En effet, on peut visualiser directement les lésions cartilagineuses. Son intérêt est encore plus important dans les lésions débutantes au moment où les lésions cartilagineuses ne peuvent se voir que sous arthroscopie car elles sont limitées à la zone de conflit ulno-lunaire. En cas d’inversion de l’index radio-ulnaire distal inférieure à 5 mm, le traitement chirurgical peut être également réalisé par arthroscopie. On utilise alors la technique de résection partielle de l’ulna distal par arthroscopie dont les suites sont peu douloureuses. Après avoir exploré l’articulation, on retrouve le plus souvent une perforation centrale du ligament triangulaire avec une tête ulnaire saillante dans l’articulation radio carpienne. Le bilan articulaire recherche et retrouve presque toujours une chondropathie au niveau de la tête ulnaire (fig. 17). Cette chondropathie à ce stade ne se voit pas sur les radios classiques. De plus au début, elle se voit rarement lors d’un arthroscanner du fait de la petite taille de la lésion. Cette lésion cartilagineuse est responsable des douleurs. C’est à ce stade que la résection partielle de l’ulna distal permet de faire disparaître les douleurs en supprimant le conflit ulno-lunaire. Après mise en place de l’arthroscope par une entrée 3-4 radio carpienne et d’une micro pince aspirante par une entrée 6R radio carpienne, on va dans un premier temps, réséquer et agrandir la perforation centrale du ligament triangulaire (fig. 18). Puis à l’aide d’une fraise la résection de la partie saillante de l’ulna va débuter sous contrôle arthroscopique (fig. 19).

Il faudra faire des mouvements de pronation et de supination afin de réaliser une résection qui soit plane aussi bien sur la partie antérieure que sur la partie postérieure de la tête de l’ulna en respectant l’articulation radio-ulnaire inférieure (fig. 20 a,b). Après évacuation de l’eau, les petites incisions ne sont pas refermées. Le poignet est laissé libre et les patients peuvent retrouver leur mobilité immédiatement.

 

5/ - La résection des kystes synoviaux

Les kystes du poignet sont le plus souvent dus à une anomalie capsulaire. Les kystes dorsaux sont la résultante d’une dégénérescence développée au sein de la capsule dorsale du poignet en regard du ligament scapho-lunaire (fig.22). Il existe très souvent des micros kystes dégénératifs adjacents au premier, au sein de la capsule articulaire qui nécessitent un traitement associant la résection d’une partie de la capsule articulaire à celle du kyste.

 Les kystes de la face antérieure du poignet représentent 20% des kystes synoviaux de la main (fig. 23). Ils apparaissent le plus souvent entre les tendons flexor carpi radialis et abuctor pollicis longus. Leur origine est habituellement radio carpienne et la situation de la tuméfaction peut-être à distance de son origine.

De très nombreux traitements ont été proposés allant de l’abstention thérapeutique complète jusqu’à la chirurgie à ciel ouvert. Le traitement chirurgical est le plus curateur mais il peut être responsable de nombreux problèmes telle une cicatrice souvent inesthétique, des névromes sur des branches terminales du nerf radial ou une raideur articulaire.

De plus la proximité du nerf et de l’artère radiale dans la résection des kystes palmaires rende cette chirurgie plus risquée. La résection arthroscopique des kystes synoviaux dorsaux et palmaires du poignet nous parait être une méthode de choix car les suites opératoires sont extrêmement simples et cette technique évite la majorité des complications décrites.

 

a- Résection des kystes dorsaux                                                                                                                                                   
Tous nos patients ont été opérés sous anesthésie locorégionale et garrot pneumatique. Ils ont tous bénéficié de chirurgie ambulatoire. Dans un premier temps, nous repérons le positionnement du kyste en en dessinant les contours (fig. 24).

Le 1er temps opératoire consiste en un repérage à l’aiguille des limites proximale et distale du kyste. Pour cela après avoir mis l’arthroscope par le coté ulnaire de l’articulation grâce à la voie 6R radio carpienne et ulnaire médio carpienne, la mise en place d’une aiguille intra musculaire au niveau de la partie la plus proximale et la plus distale du kyste permettra sans erreur de fixer les limites exactes du kyste synovial et de la capsule pathologique en regard (fig. 25). Il est très facile de retrouver le « pied » du kyste à l’intérieur de l’articulation, le plus souvent en regard du ligament scapho-lunaire dans l’articulation médio carpienne.

On réalise alors une voie d’abord directement à travers le ganglion. Elle est un peu plus interne que les voies d’abord 3-4 radio carpienne et radiale médio carpienne. Dans un premier temps, on évacue le mucus par pression externe puis sous contrôle scopique à l’aide d’un aspirateur-abraseur, on va réséquer le kyste, la synovite et la capsule articulaire (fig. 26). Il s’agit d’une résection de 1 à 2 cm2 environ. On voit parfaitement les tendons extenseurs en fin d’intervention, et on fait attention à ne pas léser ces tendons (fig. 27).

Nous ne fermons pas les incisions, permettant l’évacuation du surplus d’eau à l’intérieur de l’articulation. Les patients sortent le jour même avec une main et un poignet libre. Ils peuvent l’utiliser normalement dès la levée de l’anesthésie.

b- Résection des kystes palmaires

Nous utilisons une voie 3-4 radio carpienne pour la mise en place de l’arthroscope. Les kystes sont le plus souvent développés au sein de l’articulation radio carpienne.

Le 1er temps opératoire consiste en un repérage de l’origine du kyste. Pour cela une simple pression sur le kyste permet de voir nettement son origine. Elle est située entre les ligaments radio-scapho-capitatum et radio-luno-triquetral (fig. 28a, 28b). On réalise alors une voie d’abord 1-2 radio carpienne. A l’aide d’un aspirateur-abraseur mis en place par cette voie d’abord externe, on va réséquer le « pied » du ganglion, puis la capsule antérieure souvent fine entre les 2 ligaments. Il est plus facile de s’aider en appuyant, ou en faisant appuyer par son aide, sur le kyste. Lorsque la paroi du kyste s’ouvre dans l’articulation le mucus du kyste vient troubler la vision arthroscopique. Ce liquide muqueux est aspiré. Puis sous contrôle scopique on va réséquer la capsule articulaire, la synovite et le kyste. Il s’agit d’une résection de 1 cm2 environ. On voit parfaitement le tendon flector pollicis longus en fin d’intervention (fig. 29a, 29b).

La résection arthroscopique apparaît donc comme une solution élégante et fiable.

 

6/ - Arthrolyse du poignet sous arthroscopie

L’arthroscopie du poignet peut être une  alternative au arthrolyse à ciel ouvert  dont le coté iatrogène n’est pas totalement contrôlable.

Néanmoins il s’agit d’une technique difficile à ne proposer qu’à des chirurgiens expérimentés et habitués à l’arthroscopie du poignet.

Après la mise en place de l’arthroscope  dans l’articulation radio carpienne par une entrée 3-4, un repérage à l’aiguille toujours difficile dans ces articulations remaniées, permet par une voie d’abord 4-5 ou 6R de commencer le « shaving » pour réséquer toute la fibrose interne. Il s’agit toujours d’un geste difficile et lent. Dès que la vision s’améliore, il est possible de traiter 3 zones radio carpiennes importante dans l’origine de la raideur :

• L’existence d’un mur fibreux entre le ligament scapho-lunaire et la crête séparant la fossette lunaire et scaphoidienne du radius.
• Le « cul de sac » dorsal de la capsule articulaire qui est souvent totalement fermé et accolé aux surfaces osseuse dorsale. Il faudra savoir réséquer toute la fibrose et plus ou moins une partie de la capsule.
• La partie antérieure de la capsule articulaire et on peut s’aider de la voie d’abord 1-2 radio carpienne pour pouvoir libérer les adhérences

 Une exploration médio carpienne systématique permet de compléter l’arthrolyse. La rééducation est débutée immédiatement. Les résultats sont souvent obtenus rapidement, et le nombre de séances de rééducations restait faible.

 

7/  Mise en place des prothèses partielles du carpe

Trois  indications principale peuvent être réalisées grâce à l’aide de l’arthroscopie du poignet : Le remplacement du pole proximal du scaphoïde dans les nécroses morcelées non revascularisable, l’interposition d’un implant dans les arthroses scapho-trapézo-trapézoidienne (STT) et dans les rhizarthroses. Il s’agit d’indications rares puisqu’elles ne représentent que 2,5 % de notre casuistique. Néanmoins dans des cas bien choisi, ces techniques très simples pour les patients permettent une amélioration notable de la symptomatologie préopératoire.

Les pseudarthroses et nécroses du pole proximal du scaphoïde sont de traitement difficile et aléatoire, en particulier chez les personnes âgées. Elles entraînent à terme une arthrose radioscaphoïdienne qui s’étend progressivement à tout le poignet avec un collapsus carpien :

Le remplacement du pole proximal du scaphoïde par un implant original qui s’adapte à la cinématique du carpe peut être proposé. Du fait de cette réorientation tridimensionnelle lors des mouvements du poignet, l’implant reste stable dans les amplitudes physiologiques ne nécessitant aucun moyen de fixation avec le scaphoïde distal ou d’encapsulation periprothétique. L’implant est en pyrocarbone, matériau dont la totale biocompatibilité est déjà prouvée. Quasiment inusable et inerte chimiquement, il ne génère aucune usure de l’os. Cela lui permet de glisser contre le cartilage et les ligaments environnants afin de se mettre dans la position de moindre résistance contre les parois déformables de sa cage. N’’ayant pas d’adhérence sur les parois qui l’entourent, il n’a pas de point d’appui pour initier une luxation. Son module d’élasticité est presque identique à celui de l’os lui permettant d’être parfaitement toléré. Son coefficient de friction est très bas en frottement contre l’os et le cartilage.

Dans un premier temps le guide arthroscope et l’arthroscope sont mis en place dans l’articulation radio carpienne par une entrée 4-5 radio carpienne. Après avoir repéré le pole proximal on réalise une voie d’abord 3-4 radio carpienne. Cette voie d’abord est légèrement plus grande qu’habituellement, environ 1,5 cm, de manière à pouvoir retirer le pole proximal et à mettre en place l’implant (fig. 30). L’arthroscope peut facilement être placé dans cette voie d’abord permettant un accès direct sur la zone de pseudarthrose.

Une voie d’abord radiale médio carpienne peut être utilisée pour analyser les cartilages et pour contrôler la mise en place de l’implant.

La résection du pole proximale est plus ou moins facile selon l’ancienneté de la lésion. Parfois on se retrouve face à un pole proximal de petite taille, nécrosé voire morcelé et attaché faiblement par quelques fibres ligamentaires au semi-lunaire. A l’aide d’instruments type petit ciseau on sectionne les attaches sous contrôle arthroscopique. Il est facile de retirer le pole proximal ainsi détaché avec un forceps (fig. 31).

L’implant d’essai est ensuite placé dans l’articulation radio carpienne à la place du pole proximal et il est toujours satisfaisant de voir à quel point cet implant se met seul dans la bonne position (fig. 32). On le remplace très facilement avec la prothèse définitive, toujours sous contrôle arthroscopique (fig. 33,34). On ne referme que la voie d’abord 3-4 radio carpienne par un simple point. Un pansement protecteur est mis en place pour 8 jours. Il n’y a pas besoin d’attelle. La mobilité est débutée immédiatement en laissant le patient choisir lui-même son secteur de mobilité en fonction de ses douleurs post-opératoires. Si besoin, la rééducation se fait après la troisième semaine.

Le remplacement prothétique du pôle proximal du scaphoïde par un implant partiel en pyrocarbone par technique arthroscopique peut représenter une solution définitive élégante chez des personnes âgées avec des lésions arthrosiques sévères. Elle peut également représenter une solution d’attente efficace et simple chez des patients plus jeunes, douloureux mais avec des cartilages sains autours de la lésion nécrotiques.

 

8/ Autres indications

Le champ ici est très large. En dehors des arthrolyses du poignet devenu pour nous un standard, on retrouve les synovectomies, le traitement des lésions cartilagineuses, et tout ce que l’imagination et la dextérité des chirurgiens permettra de réaliser, suture de lésions capsulaires plus rare, interposition dans certaines lésions cartilagineuses, arthrodèses partielles, traitement des pseudarthroses du scaphoïde carpien, etc etc

L’arthroscopie du poignet est donc devenue au fil des ans une technique éprouvée qui a facilité la compréhension de l’anatomie particulière du poignet et une approche thérapeutique peut-être moins iatrogène.

L’intérêt thérapeutique de l’arthroscopie du poignet n’est plus à démontrer tant de tous pays sont rapporté des séries fiables et reproductibles. La qualité de récupération de nos patients, le nombre en augmentation croissante d’indications et l’apparente facilité de réalisation ne doivent pas masquer la réalité : il s’agit d’une technique onéreuse et ne supportant pas la médiocrité. L’apprentissage est long et doit être particulièrement encadré.

A ce prix, l’arthroscopie du poignet a un avenir indiscutable et sera vraisemblablement incontournable pour tous les chirurgiens qui voudront traiter les lésions de l’articulation du poignet.